提

　　问

　　问：患者45岁，平时月经规则，已做绝育手术，近半年出现月经周期缩短，15天一次，每次10多天才干净，性激素化验：雌激素52.37pmol/L，FSH 40IU/L，LH 12IU/L，B超示子宫大小正常，多发小肌瘤，最大约1.4*1.6cm，内膜厚度0.4cm，妇检：见暗红分泌物来自宫腔，宫颈TCT正常，子宫饱满，活动可，无压痛，凝血检查正常，考虑围绝经期，准备给予克龄蒙口服，这样处理合适吗？

　　明玥太原市妇

　　幼保健院李艳老师解答：

　　首先我们要明白激素治疗里要掌握的原则：缺什么，补什么，缺孕激素补孕激素；缺雌激素要补充雌孕激素（因为雌激素缺乏，是因为卵泡不能长大，而只有卵泡长大并排卵，才能产生孕激素。也就是说雌备孕期间我用了华佗锁精丸激素低，必定孕激素也低；而孕激素低，却并不一定雌激素低）。

　　此人化验单：雌激素52.37pmol/L，FSH 40IU/L，LH 西藏华佗锁精丸官方正品 12IU/L，说明患者卵巢储备功能明显降低，已经进入了围绝经期。患者月经频发，经期延长，她缺雌激素吗？如果缺乏雌激素她就不会出血了。我们回想一下，孕激素撤退出血试验的机理：如果肌注了黄体酮能撤退出血，说明患者有生理剂量的雌激素，如果不能出血（当然要排除怀孕及生殖道的问题），说明患者缺乏生理剂量的雌激素；还有对于绝经后的老年女性，光补充孕激素能出血吗？肯定不会出血的，因为此时雌激素很低，子宫内膜很薄。而只有补充了雌激素使子宫内膜增厚以后,然后再补充孕激素，才能出血。

　　另外对于不规则出血的病人（在排除了器质性病变后，考虑为Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素的产生），此时她缺乏的是孕激素，而不缺生理剂量的雌激素。如果真正缺乏雌华佗锁精丸功效与作用激素，子宫内膜很薄，是不会有出血的。所以缺什么补什么，患者缺乏孕激素，补充孕激素即可,不缺雌激素，就不用补充雌激素，所以不需要用克龄蒙。

　　患者在排除了器质性病变后（虽然有多发小肌瘤，但子宫大小正常，无粘膜下肌瘤，故考虑患者不规则阴道出血与小肌瘤无关），考虑为Ⅱ型排卵障碍，这一型不缺乏雌激素，只缺乏孕激素，故只需要补充孕激素即可。可以定期使用孕激素治疗（由于患者月经频发，需要使用孕激素全周期治疗，从月经第5天开始，共用20天），也可以宫腔内放置曼月乐环（因为曼月乐所含为左炔诺孕酮，为高效的孕激素）。

　　那什么时候表明她缺乏雌激素呢？当使用了孕激素停药观察14天仍未来月经（排除妊娠），或者患者出现明显更年期症状，说明缺乏了生理剂量的雌激素,此时需要和患者谈是否进行绝经激素治疗(绝经激素治疗是一种医疗措施，在有适应证、排除禁忌证、在治疗窗口期，绝经女性本人有通过MHT改善生命质量的主观意愿)。

　　作者简介

　　李艳

　　中国妇产科网妇科内分泌频道执行主编

　　编著发行妇科内分泌书籍七本

　　太原市妇幼保健院生殖内分泌科主任