曾经遇到这样一个病人，这位患者是来做三次剖宫产手术的。查体的时候发现下腹部有两个瘢痕。如图：

　　那个横切口是第一次剖宫产留下的，就像一根细线，白色的。而那个纵切口是在第二次怀孕因双胎行二次剖宫产留下的，深咖啡色的切口瘢痕很宽，伴有瘢痕挛缩，针孔和缝线的痕迹也形成了瘢痕。

　　这样两种截然不同的切口瘢痕形态在同一个人的身上，不能再说是个体体质的问题，而是切口走向不同导致的。

　　另外，由于这个病人隐瞒了病史，而且入院的产科超声未提示胎盘异常，所以再次手术的时候选择了横切口。

　　然而，手术中诊断子宫下段型凶险性前置胎盘。因为手术医师掌握了良好的手术缝合止血技术，手术很成功，没有再另外做切口，也没有切除子宫。

　　所以再次剖宫产和第一次剖宫产有许多不同。再次剖宫产手术切口怎样选择？手术技巧有哪些？怎样应对术中出现的未知风险？这些都是我们需要考虑的问题。

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　　1. 两种切口的优缺点：

　　横切口手术首次可采用撕拉方式进腹，进腹时间短，组织损伤小。但是中腹部手术视野暴露较差，切口延长受限，手术难度增加。横切口平行切开 Lander 线，瘢痕相对细，切口张力小，容易愈合。

　　纵切口为经典腹部外科手术切口，操作方便，可延长手术切口暴露中腹部及上腹部，手术野暴露较好，手术难度较低。而纵行切口垂直切断了 Lander 线，瘢痕较宽，且纵切口切口张力大，相对不易愈合，脂肪液化发生率高于横切口。

　　2. 选择依据

　　如果再次剖宫产术前诊断宫颈管型凶险性前置胎盘，胎盘大面积植入并且侵蚀膀胱，术中有可能行髂血管结扎等操作。无论第一次手术是何种切口，建议选择纵切口。若为前置胎盘或者子宫下段型凶险性前置胎盘，可根据术者的手术技术水平选择切口走向。

　　除了上述情况，再次剖宫产可沿用首次剖宫产的切口走向，臀位、双胎、双子宫等手术难度较低，很少存在髂血管操作，不作为改变手术切口走向的依据。

　　手术技巧

　　剖宫产手术给患者子宫造成创伤，导致患者术后子宫内仍存在手术的明显瘢痕，临床称为瘢痕子宫。华佗锁精丸泰安有卖的吗再次剖宫产时的手术难度增大，主要表现为粘连严重。其次还有子宫下段切口延裂，出血风险。

　　1、粘连

　　（1）粘连类型：根据粘连部位不同，分为腹壁粘连、腹膜粘连、脏器粘连。

　　① 腹壁粘连: 是剖宫产术后粘连最轻的一种，壁层腹膜完整，主要表现为腹直肌和腹直肌前鞘，腹直肌和壁层腹膜间粘连。

　　② 腹膜粘连：主要是壁层腹膜和脏层腹膜以及大网膜粘连。

　　③ 脏器粘连：在上述粘连基础上的腹腔脏器相互粘连，例如肠管和子宫粘连，膀胱和壁层腹膜粘连。或者多个脏器相互粘连。

　　（2）操作技巧：找出界限，保持张力，锐钝结合，宁留勿伤，保持耐心。

　　发现腹壁粘连，首先找出腹直肌和腹膜的界限，可于腹直肌中线靠近肌层处钝性分离少许，组织钳钳夹腹直肌中线部位提拉形成张力，锐性并钝性分离壁层腹膜和肌层，若分离困难，不可强行撕扯。锐性靠近肌层分离，在透明处打洞，探查腹腔内情况。

　　若腹腔无粘连，手指指引在腹膜透明处切开腹膜至足够。

　　A、若壁层腹膜和脏层腹膜多处粘连，影响暴露子宫下段，可找出界限，在靠近子宫肌层适度分离至足够娩出胎儿即可，宁可留下部分粘连，不可过多大面积锐性分离粘连面造成大面积创面渗血。

　　B、若膀胱和壁层腹膜粘连疏松，尽量找到子宫膀胱腹膜反折，贴近子宫肌层分离并下推膀胱。若粘连致密，不易分离及暴露子宫下段，贴近子宫肌层锐性分离腹膜反折，宁可把部分子宫肌层留在膀胱上，也不可将部分膀胱壁留在子宫上。或者改变手术切口，在子宫体部做切口。

　　C、若脏器互相粘连，不影响娩出胎儿，可不分离粘连。若影响胎儿娩出，同样找出界限以不损伤脏器为宜适度分离以娩出胎儿为根本。

　　注意：

　　△ 术中若可疑脏器损伤，立即进一步确诊。若诊断脏器损伤，立即行修补术，切不可存在侥幸或自负心理。

　　△ 粘连分离是一个需要耐心的操作，从头到尾都不能急躁，否则就会前功尽华佗锁精丸效果怎么样弃。

　　2、切口延裂

　　子宫下段瘢痕组织弹性差，切口瘢痕处厚薄不均，采用第一次剖宫产子宫切口撕拉式延长可能导致切口向上或者向下延裂、切口不整齐，且向下延裂临近膀胱。胎儿娩出后子宫下段肌层回缩与膀胱界限临近或不清，缝合时损伤膀胱几率增加。

　　考虑再次剖宫产时膀胱位置在瘢痕形成过程中有不同程度上移，做切口前仔细分离子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱，于原瘢痕上方 1 cm 做横切口，锐性弧形向上延长两侧子宫切口。

　　此操作的优点：a、保证了娩出胎儿后子宫下段肌层回缩后仍有 ≥ 1.5 cm 的缝合空间，子宫下段切口与膀胱界限清晰，避免缝合损伤膀胱；b、指导了切口走向，避免子宫切口向上下延裂；c、避免子宫切口横向两侧延裂损伤子宫血管。

　　3、出血

　　（1）再次剖宫产各层创面渗血，注意边手术边结扎较粗断裂血管。

　　（2）瘢痕组织影响子宫肌层收缩导致宫缩乏力出血。及时使用加强宫缩药物，若仍持续出血，可行 B-Lynch 缝合或晨笛网压式缝合止血。

　　（3）难以进腹，宫缩乏力出血，放置宫腔水囊止血。

　　怎样应对术中出现的未知风险

　　1、胎盘异常

　　术中发现子宫前壁膨胀增粗，子宫下段紫蓝色凸起，肌层部分或者完全缺失，要考虑存在凶险性前置胎盘、胎盘植入。

　　此时，再次核对备血并送入手术室。做子宫下段切口前仔细分离子宫膀胱腹膜反折、及时结扎血管断端、充分暴露子宫下段是关键。避开胎盘部位做切口，胎儿娩出后迅速探查胎盘附着位置，若确诊为宫颈管型凶险性前置胎盘，应做好切除子宫准备。

　　若为子宫下段型凶险性前置胎盘，娩出胎盘后迅速查看出血部位，行双侧子宫动脉上行支结扎。子宫下段出血多需缝合止血，可根据术中情况选择横行加压缝合、U 型缝合、改良 U 型缝合、螺旋式缝合、环扎式缝合等，要求术者判断准确且迅速，缝合技术熟练。

　　基层医院若无法缝合止血，且已淘宝华佗锁精丸是真的吗打开宫腔娩出胎儿，可保留胎盘行宫腔水囊或纱条填塞止血后转运至上一级医院。若无法转运，应果断行子宫全切术。

　　2、胎儿异常

　　臀位胎儿过大、横位羊水过少或无羊水、临产后胎头深嵌等因素在尝试各种方法后胎儿仍娩出困难，不可久试，以胎儿安全为重，果断于子宫切口上缘向体部做 T 型切口娩出胎儿，仔细缝合，术后交代患者再次妊娠注意事项。

　　最后，引用郎景和老师的话做总结，怎样才能做好手术。观念，解剖，技巧和应急是非常重要的，这四个字加起来就是 CASE。我们通过一个又一个病例，CASE BY CASE，不停的积累我们的经验，做一个会思考的有温度的外科医生。

　　策划：mango

　　题图：站酷海洛

　　参考文献：

　　[1]? 金敏丽.140 例剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析 [J]. 中华全科医学,2014,12(10):1614-1616.

　　[2] 郎景和院士谈妇产科手术的小技法与大道理 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2016, 32(1):4.

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