众所周知，各种化疗药物均对生长活跃的组织有毒性作用，都有不同程度的骨髓抑制及消化道反应等。为了临床医师能及时准确的发现、处理这些不良反应及副作用，笔者总结出需要特别注意的副作用及防治方法，供各位同行参考。
骨髓抑制
骨髓抑制是化疗药物最常见血液学毒性， 其降低的程度和持续时间与化疗药物的类型、剂量、联合用药以及患者本身的因素相关。
骨髓抑制高危因素
化疗后骨髓抑制的发生不仅与化疗方案相关，还与患者本身因素相关，例如：高龄接受全量化疗、骨髓受侵、肝肾功能异常、免疫抑制状态、近期进行手术、既往放化疗等，需综合多方面因素进行考量。
骨髓抑制分级
根据 NCI-CTCAE 5.0 标准将骨髓抑制分为 4 级:
骨髓抑制的处理
对于粒细胞减少性发热(febrile neutropenia，FN)风险较高的患者，可预防性使用 G-CSF；而中低风险患者，则不推荐预防，可在出现粒细胞减少后再给予 G-CSF。
血红蛋白
化疗相关血小板减少的治疗包括输注血小板和给予促血小板生长因子。促血小板生长因子有重组人白细胞介素 11（rhIL-11）、重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO 受体激动剂罗米司丁和艾曲泊帕。
目前在中国大陆只有 rhIL-11 和 rhTPO 被国家食品药品监督管理总华佗锁精丸20一盒 局批准用于治疗肿瘤相关的血小板减少症。
发生 CIT 且有出血症状时，需输注血小板或输注血小板的同时给予 rhTPO；
发生 CIT 但无出血症状时，血小板计数 ≤ 10×109/L，需预防性输注血小板或输注血小板的同时给予 rhTPO；
血小板计数＞10×109/L 时，不建议输注血小板。
恶心呕吐
化疗所致的恶心呕吐（Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting，CINV）是化疗常见的、通常可预见和可预防的不良反应。
对化疗患者而言，应在第一周期则考虑 CINV 的预防和治疗。首次化疗时预防 CINV 可以降低之后化疗周期中预期性 CINV 的发生风险。
CINV 的危险因素
患者特征：女性，50 岁以下，低剂量酒精摄入史，晕动病史，孕期晨吐史，既往 CINV 史，焦虑。
化疗：使用致吐方案（致吐风险见下文）、静脉注射时间短、重复化疗周期等。
CINV 的治疗药物
CINV 的处理策略
对于输注高致吐风险化疗方案的患者，可行 5-HT3 受体拮抗剂+NK-1 受体拮抗剂+地塞米松的三联方案，或者 5-HT3 受体拮抗剂+NK-1 受体拮抗剂+地塞米松+奥氮平的四联方案。
对于输注中度致吐风险化疗方案的患者，可行 5-HT3 受体拮抗剂+NK-1 受体拮抗剂（含卡铂方案）或 5-HT3 受体拮抗剂+地塞米松（不含卡铂方案）进行止吐治疗。
腹泻
化疗相关性腹泻（chemotherapy induced diarrhea，CID）是肿瘤患者化疗引起的一种常见消化道毒副反应。CID 不仅会降低患者的生活质量，还会导致水电紊乱、脱水、感染，严重可致休克、死亡。
可导致 CID 的药物最常见的为氟尿嘧啶、伊正品的华佗锁精丸立替康，还有羟基喜树碱、卡培他滨等。
CID 分级
根据国际抗癌协会的分级标准，CID 可分为 0-5 级：
CID 的处理
在使用伊立替康前，可通过检测 UGT1A1 基因大致预测腹泻的发生几率，纯合子突变型 UGT1A1 7/7、杂合子 UGT1A1 6/7、野生型 UGT1A1 6/6，3～4 级迟发性腹泻的发生率分别为 27.6%、18.5%、6.9%。
化疗前不对腹泻进行预防，仅需停用缓泻剂（乳果糖等），根据化疗后出现的腹泻的级别不同给予不同处理：
心脏毒性
不同的抗肿瘤治疗药物造成的心脏毒性反应表现形式也不同，具体可以分为：
心脏功能损伤（如：蒽环类药物和曲妥单抗）
血管功能损伤（如：5-FU 和卡培他滨）
对心脏功能和血管均有损伤（如：贝伐珠单抗和舒尼替尼）
化疗既可以直接导致心脏病，也能促进心血管疾病的发生或成为促使心血管疾病发生的重要风险因素。
心脏毒性
蒽环类药物对心脏的损伤具有明显的剂量-效应线性关系，其所致心脏毒性也与累积剂量密切相关。不同肿瘤患者对于蒽环类药物所致心脏毒性的敏感性不同，有些患者第一次应用时即可出现心脏毒性表现，因此并没有绝对的「安全剂量」。
蒽环类药物心脏毒性最大累积剂量
心脏毒性的预防
药物性肝损伤
化疗药及其代谢辅料可能诱发肝功能异常，即药物性肝损伤(drug-induced liver injury，DILI)，亦称药物性肝病。
可能导致 DILI 的化疗药有：环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤、奥沙利铂等。
DILI 危险因素包括：高龄、女性、妊娠、饮酒、联合使用药物、合并慢性肝病、合并艾滋病等 。
DILI 严重程度分级
DILI 处理原则
DILI 的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物，对固有型 DILI 可停药或减少剂量。
为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA 吃华佗锁精丸对身体有副作用吗药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下列情况之一）:
血 清 ALT 或 AST>8 ULN
ALT 或 AST>5 ULN，持续 2 周
ALT 或 AST>3ULN，且 TBil>2ULN 或 INR>1.5
ALT 或 AST >3ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多 (>5%)
可早期给予保肝药物（异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊等）。
周围神经毒性
临床常用的铂类、紫杉类及长春花生物碱类等抗肿瘤药物均可诱发化疗诱导的周围神经病（CIPN）。CIPN 的发病率取决于化疗药物类型和累积剂量，在化疗前就存在神经损伤（以前曾患 CIPN 或其他病因如糖尿病）的患者 CIPN 更常见。
可能诱发 CIPN 的化疗药
CIPN 的处理原则
降低化疗药物剂量，研究表明，应用紫杉类药物出现周围神经毒性时，需减量 20%；对于顺铂等药物产生的周围神经病，延长化疗间歇、降低化疗剂量是必要的措施；
对于奥沙利铂所致的 CIPN，患者需注意手足保暖；
给予甲钴胺等营养神经的药物。
脱发
可导致脱发的化疗药物
处理原则
应积极进行心理疏导，建议患者剪短发、佩戴假发，并告知待化疗结束后头发可重新长出。
参考文献：
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策划：GoEun，梅浙
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